PROSEDUR PELAYANAN GIGI DENGAN BPJS

CAKUPAN PELAYANAN

Peserta BPJS Kesehatan mendapatkan pelayanan gigi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama maupun di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

1.       administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di faskes tingkat pertama

2.       pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

3.       premedikasi

4.       kegawatdaruratan oro-dental

5.       pencabutan gigi sulung (topikal, infltrasi)

6.       pencabutan gigi permanen tanpa penyulit

7.       obat pasca ekstraksi

8.       tumpatan komposit/GIC

9.       Skeling gigi (1x dalam setahun)

PROSEDUR PELAYANAN

1.       Pendaftaran

Jika peserta memilih terdaftar di Puskesmas/Klinik sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertamanya, maka:

1.       Puskesmas/Klinik wajib menyediakan jejaring (Dokter Gigi/Lab/Bidan dan sarana penunjang lain)

2.       Peserta mendapatkan pelayanan gigi di Dokter Gigi yang menjadi jejaring Puskesmas/klinik

3.       Tidak ada pendaftaran peserta ke Dokter Gigi lain.

Jika peserta memilih terdaftar di Dokter Praktek Perorangan (Dokter Umum) sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertamanya, maka:

1.       Peserta dapat mendaftar ke Dokter Gigi Praktek Mandiri/Perorangan sesuai pilihan dengan mengisi Daftar Isian Peserta (DIP) yang disediakan oleh BPJS Kesehatan.

2.       Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi sesuai pilihan Peserta.

3.       Penggantian Fasilitas Kesehatan Dokter Gigi diperbolehkan minimal setelah terdaftar 3 (tiga) bulan di  Fasilitas Kesehatan tersebut.

2.       Pelayanan

2.1 Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

1.       Peserta datang ke Puskesmas/Klinik atau ke Dokter Gigi Praktek Mandiri/Perorangan sesuai

pilihan Peserta

2.       Peserta menunjukkan kartu identitas BPJS Kesehatan (proses administrasi).

3.       Fasilitas Kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta.

4.       Fasilitas Kesehatan melakukan pemeriksaan kesehatan/pemberian tindakan/pengobatan.

5.       Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan oleh Fasilitas Kesehatan.

6.       Bila diperlukan atas indikasi medis peserta akan memperoleh obat.

7.       Rujukan kasus gigi dapat dilakukan jika atas indikasi medis memerlukan pemeriksaan/tindakan spesialis/sub  spesialis. Rujukan tersebut hanya dapat dilakukan oleh Dokter Gigi, kecuali Puskesmas/Klinik yang tidak memiliki Dokter Gigi.

2.2 Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan

1.       Peserta membawa identitas BPJS Kesehatan serta surat rujukan dari Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama

2.       Peserta melakukan pendaftaran ke RS dengan memperlihatkan identitas dan surat

rujukan

3.       Fasilitas Kesehatan bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan input data ke dalam aplikasi Surat Elijibilitas Peserta (SEP) dan melakukan pencetakan SEP.

4.       SEP akan dilegalisasi oleh Petugas BPJS Kesehatan di Rumah Sakit.

5.       Peserta mendapatkan pelayanan kesehatan berupa pemeriksaan dan/atau perawatan dan/atau pemberian tindakan dan/atau obat dan/atau Bahan Medis Habis Pakai (BMHP).

6.       Setelah mendapatkan pelayanan, Peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan oleh masing-masing Fasilitas Kesehatan

PELAYANAN PROTESA GIGI (GIGI PALSU)

1.       Protesa gigi/gigi palsu merupakan pelayanan tambahan/suplemen dengan limitasi/plafon/pembatasan yang diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan

2.       Pelayanan Protesa gigi/gigi palsu dapat diberikan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan.

3.       Protesa gigi/gigi palsu diberikan kepada Peserta BPJS Kesehatan yang kehilangan gigi sesuai dengan indikasi medis dan atas rekomendasi dari Dokter Gigi.

Tarif maksimal penggantian prothesa gigi adalah sebesar Rp. 1.000.000,- dengan ketentuan tariff untuk masing-masing rahang maksimal Rp. 500.000,- 

PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT (di Faskes Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan)

Pelayanan Kesehatan Darurat Medis (Gawat Darurat) adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan, dan/atau kecacatan sesuai dengan kemampuan Fasilitas kesehatan. Penjaminan  pelayanan di Fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan di Fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun Fasilitas  kesehatan rujukan tingkat lanjutan dilakukan hanya untuk pasien yang dalam keadaan gawat darurat.

A.        KETENTUAN UMUM

1.      Peserta dapat dilayani di Faskes tingkat pertama maupun Faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama maupun yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

2.      Peserta yang mendapat pelayanan di Fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan harus segera dirujuk ke Fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan

3.      Fasilitas kesehatan tidak diperkenankan menarik biaya pelayanan kegawatdaruratan kepada Peserta.

4.      Kriteria Gawat Darurat dapat dilihat di Lampiran Panduan Praktis 08: “Penjaminan Pelayanan Kesehatan Darurat Medis di Faskes yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan”.

B.        PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1.       Pada kasus gawat darurat peserta BPJS dapat langsung mendapatkan pelayanan di Faskes terdekat meskipun Faskes tersebut tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

2.       Pelayanan gawat darurat di Faskes rujukan dapat langsung diberikan tanpa surat rujukan dari Faskes tingkat pertama

3.       Peserta melaporkan status kepesertaan BPJS Kesehatan-nya kepada Fasilitas kesehatan dalam jangka waktu:

·         Pelayanan rawat jalan: pada saat diberikan pelayan gawat darurat

·         Pelayanan rawat inap: pada saat diberikan pelayan gawat darurat atau sebelum pasien dirujuk ke Faskes yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan

4.       Faskes akan memastikan status kepesertaan BPJS Kesehatan dengan cara mengakses master file kepesertaan melalui website BPJS Kesehatan (www.bpjs-kesehatan.go.id), sms gateway, atau media lain.

5.       Jika kondisi kegawatdaruratan peserta telah teratasi dan dapat dipindahkan, maka harus segera dirujuk ke Fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

6.       Apabila kondisi kegawatdaruratan pasien sudah teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan, tetapi  pasien tidak bersedia untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, maka biaya pelayanan selanjutnya tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan. Faskes harus menjelaskan hal ini kepada peserta dan peserta harus menandatangani surat pernyataan bersedia menanggung biaya pelayanan selanjutnya

7.       Penanganan kondisi kegawatdaruratan di Faskes yang tidak bekerjasama ditanggung sebagai pelayanan rawat jalan kecuali kondisi tertentu yang mengharuskan pasien dirawat inap.

8.       Kondisi tertentu yang dimaksud diatas adalah sebagai berikut:

·         Tidak ada sarana transportasi untuk evakuasi pasien

·         Sarana transportasi yang tersedia tidak memenuhi syarat medis untuk evakuasi

·         Kondisi pasien yang tidak memungkinkan secara medis untuk dievakuasi, yang dibuktikan dengan surat keterangan medis dari dokter yang merawat

9.       Bagi pasien dengan kondisi kegawatdaruratan sudah teratasi serta dapat dipindahkan akan tetapi masih memerlukan perawatan lanjutan, maka pasien dapat dirujuk ke Faskes yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan menggunakan ambulan yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Sumber: disarikan dari Buku Panduan Praktis 08: “Penjaminan Pelayanan Kesehatan Darurat Medis di Faskes yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan” dari BPJS Kesehatan (dapat didownload di situshttp://www.bpjs-kesehatan.go.id)

PROSEDUR PROGRAM RUJUK BALIK (PRB)

Program Rujuk Balik (PRB) adalah pemberian obat-obatan untuk penyakit kronis di Faskes Tingkat Pertama sebagai bagian dari program pelayanan rujuk balik

A.      KETENTUAN UMUM

1.       Jenis Penyakit yang termasuk Program Rujuk Balik adalah: Diabetus Mellitus (DM), Hipertensi, Jantung, Asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK), Epilepsy, Schizophrenia,  Stroke,  Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

2.       Obat yang termasuk dalam Obat Rujuk Balik adalah:

·         Obat Utama, yaitu obat kronis yang diresepkan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dan tercantum pada Formularium Nasional untuk obat Program Rujuk Balik

·         Obat Tambahan, yaitu obat yang mutlak diberikan bersama obat utama dan diresepkan oleh dokter Spesialis/Sub Spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan untuk mengatasi penyakit penyerta atau mengurangi efek samping akibat obat utama

3.       Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 (tiga puluh) hari setiap kali peresepan dan harus sesuai dengan Daftar Obat Formularium Nasional untuk Obat Program Rujuk Balik serta ketentuan lain yang berlaku

4.       Perubahan/penggantian obat program rujuk balik hanya dapat dilakukan oleh Dokter Spesialis/sub spesialis yang memeriksa di Faskes Tingkat Lanjutan dengan prosedur pelayanan RJTL. Dokter di Faskes Tingkat Pertama melanjutkan resep yang ditulis oleh Dokter Spesialis/sub-spesialis dan tidak berhak merubah resep obat PRB. Dalam kondisi tertentu Dokter di Faskes Tingkat Pertama dapat melakukan penyesuaian dosis obat sesuai dengan batas kewenangannya.

5.       Obat PRB dapat diperoleh di Apotek/depo farmasi yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk memberikan pelayanan Obat PRB.

6.        Jika peserta masih memiliki obat PRB, maka peserta tersebut tidak boleh dirujuk ke Faskes Rujukan Tingkat Lanjut, kecuali terdapat keadaan emergency atau kegawatdaruratan yang menyebabkan pasien harus konsultasi ke Faskes Rujukan Tingkat Lanjut.

B.       PROSEDUR PENDAFTARAN PRB

1.      Peserta mendaftarkan diri pada petugas Pojok PRB dengan menunjukan :

·        Kartu Identitas peserta BPJS Kesehatan

·        Surat Rujuk Balik (SRB) dari dokter spesialis

·        Surat Elijibilitas Peserta (SEP) dari BPJS Kesehatan

·        Lembar resep obat/salinan resep

2.      Peserta mengisi formulir pendaftaran peserta PRB

3.      Peserta menerima buku kontrol Peserta PRB

 

C.       MEKANISME PELAYANAN OBAT PRB

1.      Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

·         Peserta melakukan kontrol ke Faskes Tingkat Pertama (tempatnya terdaftar) dengan menunjukkan identitas peserta BPJS, SRB dan buku kontrol peserta PRB.

·         Dokter Faskes Tingkat Pertama melakukan pemeriksaan dan menuliskan resep obat rujuk balik yang tercantum pada buku kontrol peserta PRB.

2.      Pelayanan pada Apotek/depo Farmasi yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk pelayanan obat PRB

·         Peserta menyerahkan resep dari Dokter Faskes Tingkat Pertama

·         Peserta menunjukkan SRB dan Buku Kontrol Peserta

3.      Pelayanan obat rujuk balik dilakukan 3 kali berturut turut selama 3 bulan di Faskes Tingkat Pertama.

4.      Setelah 3 (tiga) bulan peserta dapat dirujuk kembali oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan untuk dilakukan evaluasi oleh dokter spesialis/subspesialis.

5.      Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat dirujuk kembali ke dokter Spesialis/Sub Spesialis sebelum 3 bulan dan menyertakan keterangan medis dan/atau hasil pemeriksaan klinis dari dokter Faskes Tingkat Pertama yang menyatakan kondisi pasien tidak stabil atau mengalami gejala/tandatanda yang mengindikasikan perburukan dan perlu penatalaksanaan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis

6.      Apabila hasil evaluasi kondisi peserta dinyatakan masih terkontrol/stabil oleh dokter spesialis/subspesialis, maka pelayanan program rujuk balik dapat dilanjutkan kembali dengan memberikan SRB baru kepada peserta

Sumber: disarikan dari Buku Panduan Praktis 07: “Program Rujuk Balik bagi Peserta JKN” dari BPJS Kesehatan (dapat didownload di situs http://www.bpjs-kesehatan.go.id)

APAKAH BAYI YANG BARU LAHIR DITANGGUNG BPJS?

Apakah bayi yang baru lahir sudah ditanggung BPJS? Jawabannya “IYA”

Bagaimana prosedurnya? Dapat dibagi menjadi beberapa 2 kasus yaitu “kasus tidak ada masalah medis” dan “kasus mempunyai masalah medis”, sebagai berikut:

1. Kasus persalinan normal pervaginam dengan berat badan lahir bayi normal/sehat (tidak ada masalah medis), maka:

a.      Untuk pelayanan perawatan bayinya sudah termasuk ke dalam paket persalinan ibu sehingga tidak perlu dibuatkan Surat Eligibilitas Peserta (SEP) tersendiri.

b.      Bagi peserta Pekerja Penerima Upah Pada persalinan anak 1 sampai dengan 3, setelah kelahiran anaknya, orang tua harus segera melapor ke Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten BPJS Kesehatan untuk mengurus kartu peserta BPJS Kesehatan dengan membawa Surat Keterangan Lahir atau Surat Akte Kelahiran.

c.       Proses pendaftaran bayi menjadi peserta BPJS Kesehatan mengikuti ketentuan penambahan anggota keluarga yang berlaku.

2.    Kasus persalinan pervaginam normal atau dengan penyulit, ataupun persalinan operasi pembedahan caesaria, bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) dan/atau bayi tidak sehat (mempunyai masalah medis), maka untuk perawatan bayinya dibuatkan SEP tersendiri

a.      Bayi peserta BPJS Kesehatan Pekerja Penerima Upah anak ke-1 sampai dengan ke-3, prosedurnya :

1)      Perawatan bayinya dapat langsung dijamin oleh BPJS Kesehatan dan diterbitkan SEP tersendiri.

2)      Segera setelah bayi lahir, orang tua melapor ke Kantor Cabang atau Kantor Operasional Kabupaten BPJS Kesehatan untuk dapat diberikan identitas nomor kartu peserta (kartu peserta tidak dicetak) dengan melampirkan Surat Keterangan Kelahiran. Nama yang digunakan untuk entry dalam masterfle kepesertaan adalah Bayi Ny...... (nama ibunya).

3)      Identitas nomor kartu peserta ini berlaku maksimal 3 (tiga) bulan.

4)      Orang tua bayi harus kembali ke Kantor Cabang BPJS Kesehatan untuk mengurus kartu kepesertaan bayinya dengan melampirkan salinan Akte Kelahiran atau Surat Keterangan Lahir atau Kartu Keluarga dalam waktu maksimal 3 bulan (sesuai dengan ketentuan penambahan anggota keluarga yang berlaku).

5)      Apabila setelah 3 bulan kartu BPJS Kesehatan bayi belum diurus maka penjaminan untuk bayinya akan dihentikan sementara sampai dilakukan pengurusan kartu.

b.      Bayi peserta BPJS Kesehatan Pekerja Penerima Upah anak ke-4 dan seterusnya, Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja (diluar Penerima Pensiun PNS, Perintis Kemerdekaan dan Veteran), untuk semua persalinan dengan kondisi bayi mempunyai masalah medis, maka:

a.      Orang tua bayi diminta segera mendaftarkan bayi tersebut sebagai peserta BPJS Kesehatan termasuk pembayaran iuran dan selanjutnya melapor ke petugas BPJS Center untuk diterbitkan SEP.

b.      Proses tersebut harus dilakukan dalam waktu maksimal 7 (tujuh) hari kalender sejak kelahirannya atau sebelum pulang apabila bayi dirawat kurang dari 7 hari.

c.       Apabila pengurusan kepesertaan dan penerbitan SEP dilakukan pada hari ke-8 dan seterusnya atau setelah pulang, maka biaya pelayanan kesehatan bayi tidak dijamin BPJS Kesehatan

DAFTAR ISTILAH

1.      Surat Eligibilitas Peserta (SEP) adalah bukti keabsahan peserta yang diterbitkan di fasilitas kesehatan yang menyatakan bahwa seseorang adalah benar peserta BPJS Kesehatan dan berhak mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tersebut

Sumber: disarikan dari Buku Panduan Praktis 05: “Pelayanan Kebidanan dan Neonatal” dari BPJS Kesehatan (dapat didownload di situs http://www.BPJS-Kesehatan.go.id)